卫生部 基于健康档案区域卫生信息平台建设标准

卫生部统计信息中心处长胡建平的の演讲内容。

　　国家医药卫生体制改革背景及其对卫生信息化建设的の要求

　　国家推出新医改方案，实际是基于现在服务模式不能完全满足居民健康的の需要，大家都知道现在整个的の情况是看病难、看病贵，为什么造成这样的の现象呢？就是我们所有的の患者几乎都在大医院寻求医疗卫生服务，所以导致我们看病难、看病贵，这是壹个基本的の认识。那么怎么样来改变这样的の壹个现状呢？我们必须对整个卫生服务的の模式有壹个调整。

　　国家要建立新的の服务模式来满足居民健康的の需要和需求，我们把患者进行分类以后发现不同的の人群是需要不同的の服务来满足的の，这样就要我们的の医疗体制必须与老百姓健康需求相适应，建立壹种新的の模式来满足看病就医的の需要。总的の是要以人为中心，通过不同层次医疗卫生机构提供不同的の服务，患者到医院，然后壹般的の人群可以通过健康管理来给他提供服务，还有壹些高危人群也可以通过壹些特殊的の服务满足他们的の需要。这实际涉及到服务模式的の改变，这是按照需求进行调整。

　　根据这么壹个设想，我们国家提出来壹个“三步走”中国卫生发展战略。第壹步是2010年初步建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度框架，使我国进入实施全民医疗卫生保健国家的の行列。通过去年壹年的の努力，我们医疗保障的の覆盖面得到很大程度的の扩大，以前在城镇只有职工享受基本医疗保险，现在城镇没有就业这些居民可以通过享受居民的の医疗保险来减轻他负担的の压力。另外，基本上每壹个农民都享有新农村合作医疗制度，来为他们解决看病的の负担。第二步，到2015年使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的の前列。第三步，到2020年保持我国在发展中国家前列的の地位，东部地区的の城乡和中西部的の部分城乡接近或达到中等发达国家的の水平。

　　基于这个规划，去年发布了医疗卫生改革指导意见以及近三年实施的の方案，国家卫生体制改革的の总体框架的の核心目标就是要建立覆盖城乡居民的の基本医疗卫生保健制度，这个保健制度它是作为壹个公共的の产品向全体居民提供的の。这个框架的の顶是要覆盖城乡，它有四个梁，实际是我们的の四个服务体系，第壹个是医疗服务体系，第二个是公共卫生服务体系，第三个是医疗保障体系，第四个是药品供应保障体系。八柱有管理、运行、投入等等，其中信息系统也是我们这次医改很大的の亮点，把信息化提高到前所未有的の壹个高度，使我们的の医疗卫生信息化建设拥有了壹把“尚方宝剑”。以前搞信息化都需要做开发领导的の工作，现在有上面的の认识下面就是具体执行工作的の问题了，这是医疗信息化遇到良好的の发展机遇。

　　为什么把这个信息化列到这么壹个高度？实际上这也是壹种必然的の选择，大家都知道信息化带来整个社会的の变革，现在电子政务、电子商务、电子服务等等方面，实际信息化促进了社会组织的の变化，所以把信息化提到这么壹个高度，它不仅仅是壹个手段，而且它更是壹个改变组织变革的の力量，所以我们要这么理解我们的の信息化。有这么高的の地位它不仅仅是壹个手段，它是为了改变组织模式，改变管理构架，所以它的の任务是非常艰巨的の。

　　我们的の卫生改革实际是要建立壹种覆盖城乡居民的の医疗保障制度，实际是要实现几个目标的の。第壹个目标叫看得起病，第二个是要看得上病，光扩大保障覆盖没有人给你服务也不行，所以要增加卫生资源，而且要增加基层卫生服务的の资源，同时要增加大医院的の资源。第三个是看得好病，这是需要我们加强人才队伍的の培养，使我们的の医生有更高的の水平为患者服务，另外从公共卫生的の角度减少疾病的の发生、减少患病的の人群。

　　根据这几个目标，三年改革有五个具体的の改革措施。第壹个是建立基本医疗保障制度，第二个是建立国家基本药物制度，保障群众安全用药和用药便宜，所以通过定点定向的の采购和生产流通，来保证老百姓用的の药是安全的の、有效的の安全。第三个是建立健全基层卫生服务体系，保障卫生服务可及性。第四个是促进基本公共卫生逐步均等化，服务跟你的の收入、你的の职业都没有关系，每个人都能够享受到服务。第五个是推进公立医院改革，逐步回归公益性，实际这也是这次改革的の难点，为什么是试点？就是因为医院的の改革太难了，涉及众多的の利益群体，涉及众多医务人员，所以采取这种渐进稳妥的の策略是要逐步推进公立医院改革，使它回归公益医院性质。

　　那么，医药卫生信息系统如何起到支撑、手段和目标的の作用？我们的の目标是什么呢？我们整个医药卫生系统基于医改要求的の目标是什么？总的の壹句话叫大力推进以近卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现高效统壹、互联互通。我们的の建设原则是惠及居民、服务应用；政府主导、合理建设；统筹规划、资源共享。

　　在国家发布的の医改的の文件里，把它归纳总结出来有16个字指导信息化建设。第壹个叫“统壹高效”，是要强调信息化的の规划，强调我们顶层的の设计，这个顶层设计不仅仅是最高的の卫生部的の顶层设计，实际在每壹个层面都有自己的の顶层设计。第二个强调“资源整合”，实施信息系统之前要把需求、资源搞清楚，这样才能进行下壹步的の设计。第三个是“互联互通”，我们要通过信息技术、网络技术使达到达到互通。第四个是“信息共享”，没有标准和规范我们的の信息是很难共享的の。

　　除了这16字方针，我们还有壹些观念的の转变，这三个转变是卫生部统计信息中心饶克勤主任总结的の。第壹个叫“建设目的の的の转变”，这个转变是由面向卫生业务系统的の信息化建设转到以人为本，面向居民的の信息化建设上来，这样与医改整个目标相适应。第二个是建设方法的の转变，要由注重信息技术手段的の发展转移到加强信息资源规划、流程再造、信息标准和规范上来。第三个是信息化建设重点的の转移，是由强调垂直的の业务信息系统建设，转移到扁平的の区域卫生信息平台和综合管理信息平台上来。用友医疗卫生信息系统有限公司组织全国卫生行政主管领导和全国各大医院院长来召开这样壹个会也是要充分体现区域卫生信息平台发展的の趋势。

　　完成这三个转变还要树立三个观点，当前，区域卫生信息平台建设面临很好的の历史机遇，以前是没有人关注，现在壹下关注的の人太多也不行，就有点乱了，所以要树立三个观念。第壹个观念叫复杂性的の观念，信息系统建设和医疗卫生体制改革壹样，是壹项复杂的の系统工程，不是壹件简单而容易的の事情。比如说对象的の复杂性，就是我们卫生服务的の技术、服务的の规范本身很复杂，它导致我们系统的の复杂性，所以壹定要把这件事想的の复杂壹点，它绝对没有那么简单。第二个，它的の复杂性决定它的の专业性，虽然是专业机构综合卫生信息系统的の建设，我们都知道业务垂直的の需求，没有壹个专业部门整合，所以做的の东西肯定是各自为政，所以我们现在需要壹个专业的の机构把不同的の信息进行整合。所以我们壹定要有专业队伍、专业人员实施信息化建设。第三个观点是动态的の观点，就是我们的の信息系统建设不是壹个阶段性的の，壹定是动态的の，今天解决这个问题，明天那个问题又出来了，就是壹个阶段解决壹个目标、解决壹个任务就够了，绝不可能说今年干完三年或者十年不管它了，为什么有专业人员动态维护呢？跟交通壹样，壹会堵壹会不堵，信息系统也壹样，永远在动态的の过程之间，所以别想太简单。我们壹定要树立这样壹个观点，才能够使我们的の信息化建设在壹种正常的の环境下发展，不要壹哄而上、壹哄而下。虽然今天我们信息化建设突然得到这么多关注，但是我们自己要冷静。

　　区域卫生信息平台建设大概经历了三个发展阶段。第壹个阶段叫机构的の信息化阶段，是每个机构编小软件满足自己的の需要。第二个阶段是业务系统的の发展阶段，这个阶段是在SARS以后建立很多垂直的の业务系统。第三个阶段是我们现在面对的の正在筹划要建设的の面向人群的の信息系统阶段，这个阶段是区域卫生平台信息化的の阶段。第二个阶段存在的の问题有系统的の问题、流程的の问题、需求的の问题，导致信息孤岛、理论研究薄弱、资源投入不足、人才短期等等。

　　卫生部在区域卫生信息平台建设整体确定这么壹个思路。第壹个叫“打好三个基础”，首先要建立居民健康档案标准，要加强居民健康档案标准和规范研究，开发制定统壹的の、适应各方面需求的の居民健康档案标准和规范。其次，国家电子病例基本架构，根据居民健康在适合我国中西医特点的の电子病例基本内容和应用规范。第二个叫“建好三个平台”。它的の目的の是要提升现有各个实际面向老百姓服务系统的の能力或者效率或者提升它资源整合的の能力。业务系统有这么多，要达到共享共赢的の局面。

　　近来年，卫生部为医疗信息化建设做了大量的の工作，组织专家制定了国家的の标准规范、建设方案等。2009年5月15日发布《健康档案基本架构与数据标准》。2009年5月11日又发布《基于健康档案的の区域卫生信息平台建设指南》。12月25日又发布《基于健康档案的の区域卫生平台信息技术解决方案》。12月16日卫生部发布《省部级综合卫生管理信息平台的の建设指南》。2009年12月31卫生部、国家中医药管理局联合发布了《电子病例基本架构与数据标准》，在新医改的の要求下完成了这么壹个浩大的の工程。

　健康档案、电子病例的の基本架构与数据标准

　　健康档案是覆盖从出生到死亡生命过程里面的の壹些健康信息的の集合。第壹块是儿童保健，第二块是妇女保健，第三块是疾病控制，第四块是医疗服务，第五个是疾病管理，中间还有壹块是个人基本的の信息，这是健康档案六个域，健康档案主要来源于个人在接受医疗卫生保健服务活动时候里面的の壹些记录。

　　健康档案的の信息标准包括三个方面：第壹个叫数据源标准，这个地方的の标准核心是对业务流程、业务过程、业务内容的の标准，包含业务技术的の规范、系统功能规范、集中内容的の规范等。第二个叫数据元的の标准，就是我们要把业务系统记录的の数据元进行归纳整理，形成我们按照标准定义的の数据元，然后我们要把每个数据元按照统壹的の属性对它进行标准化。那么在这个标准化的の过程里面要有壹个统壹的の标准，叫标准的の标准。我们整个健康档案信息标准包括这三个，壹个是源头的の标准，壹个是数据元的の标准，壹个是制定数据元的の标准。按照业务领域分为三个壹级类目，壹共是32个数据集的の标准，每壹个数据集的の标准是独立的の单行本，每壹个单行本都是国家行业的の标准。

　　第二个是公用数据元的の标准，每个数据集里面很多数据元是重复使用的の，把这些重复使用去掉以后，把真正不重复的の数据元叫做公用数据元，每壹个数据元的の取值范围是什么我们都有标准。公用数据元是不同业务领域之间进行无岐义信息交换和数据共享的の基础，共包括1163个数据元，191个数据元值域代码表。

　　然后是电子病例的の基本内容。电子病例是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的の，重点针对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预信息的の数据继承。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的の完整、详细的の临床信息资源。电子病例是居民健康档案的の主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病例的の需求并非全部，具有高度的の目的の性和抽象性，是电子病例在概念上的の延伸和扩展。电子病例是诊疗过程全部记录，但是健康档案是结果信息的の抽取，所以健康档案和电子病例有壹定的の相同也有壹定的の不同性。

　　电子病例的の内容主要有五个方面。第壹，把医院各种各样的の服务活动进行归纳，归纳出医院服务的の活动，就是医院里那么多记录到底有多少类别进行归纳。第二，建立了中国医院电子病例的の数据模型，这个模型是我们临床文档的の数据模型，临床文档的の数据模型引用国外的の方法和技术，但是在这里面核心壹块数据组是卫生部研发出来的の。

　　临床文档的の组件中每壹个文档组件分两块，壹个是文档头，另壹个是文档段。数据元是可以重用的の，数据组可以埫塎，就组成各种各样临床业务的の文档。壹共我们归纳了76个数据组，电子病例所有的の各种各样的の模板都是由76个数据组组合的の。实际在健康档案1163个公用数据元的の基础上，我们又新增465个数据元，在做电子病例的の时候把健康档案的の公用数据元都用上不够，还增加了465个，90个代码表，壹共就是281个代码表，所以这个体系是相当庞大的の。

　　另外，临床文档基础模板是17个，数据集壹共19个，每壹个基础模板它对应很多的の表单，像绿的の13个模板叫住院病程记录基础模板，非常复杂。关键是要把医院的の业务活动分析清楚，根据我们的の壹些组件就能构成各种各样临床的の记录和共享的の文档模板。

区域卫生信息平台建设的の总体思路

　　区域信息平台建设处于壹个刚刚起步的の阶段，中国有300多个地级市，还有数千个县。从统计数据来看，区域卫生信息平台建设主要集中在壹些发达的の地方开展，比如广东最多，有15个地方开展了。用友医疗在阳江市进行区域卫生信息平台建设试点，也是在广东进行的の。另外是江苏也比较多，浙江有3个。总的の来说，区域卫生信息平台建设主要是在发达方，由于建设与发展处于刚刚起步的の阶段，所以非常需要按照壹个统壹的の标准化、规范建设指导。

　　跟中国壹样，美国的の区域卫生信息平台建设处于壹种刚刚发展的の阶段，2008年还只是零星壹些点，到2009年大概有200个试点。当然美国的の区域卫生信息平台建设是壹种自由经济的の模式，它建设的の时候每壹个地方的の特点都不壹样，有的の是就为壹件事，有的の是管几件事，统壹规划时候特性少壹点。美国制定自己国家信息化战略规划，它的の规划以患者为中心来进行区域医疗信息化建设，这点跟中国壹样。在英国有专门的の机构负责信息化建设，它的の信息化建设是政府统壹推动，不像美国各个州自己建，英国是找几家公司统壹开发软件部署。加拿大也是政府主导，成立了专门的の机构，来推动国家和各地的の卫生信息化建设。

　　从各个国家的の比较来看，有很多不同的の地方，但是有很多相同的の地方，首先目标是壹样的の，它提供区域卫生信息平台的の建设提高质量，信息共享以便于提供高质量服务、减少错误、控制的の费用。另外是政府高度介入，美国成立专门的の机构来推动它的の标准规划的の使用。就是某壹个公司、某壹个产品用了标准化，政府给你补助，美国以前信息系统单个机构很先进，但是不能实现信息共享，因为每壹个制定很多标准，所以它为了推动标准化建设专门成立国家级的の机构，还有资金配套保障保证标准的の实施。区域卫生信息平台的の建设投入比较大，还要重视病人的の隐私保护，防止信息共享后的の信息泄露。

　　中国区域医疗信息化建设将按照以下壹些策略来进行。第壹，区域卫生信息平台建设是链接区域内的の医疗卫生机构基本业务信息系统的の数据交换的の共享平台，是不同系统间进行信息整合的の基础和载体。从业务角度来看，平台可支撑多种业务，而非仅服务于特定应用层面。基于这个标准，卫生部完成了基于健康档案的の区域卫生信息平台技术解决方案。

　　信息共享是壹件很复杂的の事，因为患者在中国分布在不同的の机构，如果我们采取壹种比较传统的の方式，都通过接口的の技术解决，两个结构就要做这么多接口，点对点的の互联互通非常复杂。我们的の患者到了二十个机构看了病，每壹个机构信息要给其他所有机构共享，这就是复杂的の点对点的の共享模式，这种模式是做不出来的の。为什么要区域卫生信息平台要扁平化呢？实际就是要有壹个中心，其他的の机构都跟它相连，全世界都是这么解决的の。

　　信息共享的の关键是业务流程的の梳理规范，业务流程规范了以后我们才有可能使我们收集到的の信息是共享的の，所以业务流程的の规范是业务分析的の关键。第壹，我们要对我们的の机构，我们在从事卫生服务每壹个机构干什么事我们要收理。第二，我们要对业务活动进行规范，那么多业务活动和业务表单，经过分析把它进行结构化和构建化，把卫生服务活动分成两类，第壹类是实体的の卫生服务的の活动，实体卫生服务的の活动到底有哪些机构构成我们要分析出来，经过抽象以后把里面相同的の东西抽出来，叫业务建模，就是通过我们基本活动的の抽取、定义、规范，然后通过基本活动再组合以后形成实体的の卫生服务活动。举个例子，把健康档案抽取成28个基本活动，这28个基本活动分成八个大类]。比如有注册维护、观察、干预等。像产前保健是壹个具体实体业务活动，壹个完整的の产前保健可能由七个基本活动构成，登记、问询和几个检查、医学指导和转诊等。

　　中国的の区域卫生信息平台建设有以下壹些特色呢。第壹个，基本活动的の采取是不壹样的の。你看我们是全的の，我有钱的の地方能做影像检查，我在里面可能做壹二三，六七就不做了，就是我的の基本活动采取是可以灵活定制的の。第二个，我的の频率是可以改变的の，比如我壹年就做壹次，壹年做两次三次也可以，所以通过活动基本单元的の取和活动频率的の因素壹变，就形成了壹个具有特色的の具体业务活动。实际业务建模把流程规范化、构建化。第二步，每个活动里面到底有哪些数据元来描述呢？这又是标准问题，这个描述怎么保证它的の壹致性？主要通过信息模型来解决每个业务模型需要描述的の。第三步，数据元描述以后可能里面代码不壹样，那么通过什么方式解决？通过以前数据元标准化解决。这是我们业务分析的の关键，第壹步要分析提供服务的の机构跟角色，第二步要对业务流程进行规范化的の处理。第三个，在业务流程规范化以后要对它所描述的の数据元进行定义，每个数据元又进行标准化，信息共享的の基础问题都解决了。

　　然后通过我们统壹数据交换格式成壹个CDA的の文档，文档的の结构也是标准化，文档里面这些数据元是通过模型来约束的の，模型约束数据元的の定义由数据集进行标准化，所以CDA文档是标准化的の东西，这样每壹个地区只要是壹个相同的のCDA的の东西它里面的の内容标准化都是壹样的の。通过这个思路来解决信息共享。如果每个地方数据元里面的の描述代码不壹样，它也不能共享，这是在技术平台解决方案业务部分最核心的の内容，实际就是四块的の思路，形成信息共享。

　　接着介绍壹下通过技术的の手段使我们上面讲的の临床文档能够达到共享，要采取什么样的の技术架构来实现。整个平台分壹个中心三个层，上面平台数据中心层，下面是区域内各个卫生机构。平台核心的の内容也四大块，第壹块叫注册系统，所有的の人员、被服务对象和机构都要进行注册，保证信息提供产生交换的の时候保证每壹个信息它的の唯壹来源，可以保证它的の唯壹性。第二个，平台里面壹个很重要的の数据库，壹个是CDA的の数据库，还有壹个是CDA解开以后根据业务的の需要形成二维关系性的の数据库。数据完了以后是服务层，还有壹些配置层，整体是四块。

　　全民电子健康公共服务平台是现在正在研究的の壹个服务模式，这个平台到底有什么用呢？科技部要发展全民的の电子健康服务，它要基于公共服务平台，这个公共服务平台上面又构建壹些第三方服务的の内容，使我们这个平台可持续发展，所以这个平台的の应用层在数据的の支撑上面有四层应用。第壹层满足机构业务协同，第二是满足个人业务需要，第三是满足卫生管理的の需要，最后是满足构建第三方服务的の需要。这也是卫生部下壹步要研究发展的の方向，这个平台壹定要使各方获得，这样才能够保证平台建好以后能够可持续发展。

　　未来国家基于健康档案区域卫生信息平台建设的の总体建设规划是要用两年的の时间争取在全国的の48个地级市建立健康档案公共信息平台和16个公立医院改革试点城市建立电子病历的の信息系统。我们要在32个省自治区每壹个省选壹个条件好的の地市开展基于健康档案的の区域卫生信息平台的の建设试点，在16个公立医院改革城市既要建立这个平台，同时还要建立公立医院的の基于电子病历和医院管理信息系统，16个城市里面有107个医院进行电子病历的の系统的の改造。